「ワールドワイドなジャズピアノの演奏と 竹乃屋特選 スパークリングワイン飲み比べ飲み放題を楽しむ会」お申込み

・開催店舗名(必須)
竹乃屋 福岡空港店竹乃屋 VIERRA小倉店
※福岡空港店07月21日（木） 18：30～ VIERRA小倉店 07月22日（金） 18：30～

・お申込者名(必須)

・フリガナ (必須)

・申込人数(必須)
1人2人3人4人5人6人

・メールアドレス (必須)

・電話番号 (必須)

・郵便番号 (必須)

・住所 (必須)

・お振込予定日 (必須)

※お支払方法は銀行振込のみとさせていただいております。

複数人でお申し込みの場合は、下記にお連れ様のお名前をご入力ください。

お連れ様名1

お連れ様名2

お連れ様名3

お連れ様名4

お連れ様名5

備考

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